Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, uprawnień i doświadczenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

-kierował (a) zakończonym zadaniem projektowym obiektu kubaturowego w pełnym okresie procesu projektowego tzn. od zawarcia umowy z Inwestorem do uzyskania prawomocnej decyzji zezwalającej na prowadzenie robót budowlanych:
tak*/nie* (*niepotrzebne skreślić),

nazwa zadania projektowego:

.................................................

podmiot, na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

.................................................

data rozpoczęcia i zakończenia zadania projektowego:

.................................................

koszt prac projektowych:

..................................................

Kierownik Projektu

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń*

(*niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

..................................................

- posiada doświadczenie zawodowe w zakresie zaprojektowania budowy lub przebudowy następujących obiektów szpitalnych:

1. nazwa zadania projektowego:

...................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

..................................................

2. nazwa zadania projektowego:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

...................................................

Projektant

(branża architektoniczna)

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń*

(*niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

..................................................

- posiada (wpisać ilość) ....... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania

Projektant

(branża drogowa)

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

w zakresie:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń* (*niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

..................................................

- posiada doświadczenie zawodowe w zaprojektowaniu budowy lub przebudowy systemu trigeneracji w zakresie następującego obiektu:

1. nazwa zadania projektowego:

..................................................

podmiot, na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

................................................

kubatura:

.............................................m3

Projektant

(branża sanitarna)

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

w zakresie:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń*

(*niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

..................................................

- posiada (wpisać ilość) ....... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania

- posiada doświadczenie zawodowe w zakresie zaprojektowania budowy lub przebudowy następujących obiektów szpitalnych:

1. nazwa zadania projektowego:

...................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

..................................................

zadanie obejmowało budowę lub przebudowę instalacji gazów medycznych*/zadanie nie obejmowało budowy lub przebudowy instalacji gazów medycznych*

(*niepotrzebne skreślić)

2. nazwa zadania projektowego:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

...................................................

zadanie obejmowało budowę lub przebudowę instalacji gazów medycznych*/zadanie nie obejmowało budowy lub przebudowy instalacji gazów medycznych*

(*niepotrzebne skreślić)

Projektant

(branża sanitarna)

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

w zakresie:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń* (niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

.................................................

- posiada (wpisać ilość) ....... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania

- posiada doświadczenie zawodowe w zakresie zaprojektowania budowy lub przebudowy następujących obiektów szpitalnych:

1. nazwa zadania projektowego:

...................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

..................................................

2. nazwa zadania projektowego:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

...................................................

Projektant

(branża elektryczna)

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

w zakresie:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń* (niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

..................................................

- posiada (wpisać ilość) ....... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej Projektanta w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania

Projektant

(branża telekomunikacyjna)

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń* (niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

..................................................

- posiada doświadczenie zawodowe w okresie ostatnich 10 lat przed upływem terminu składania ofert w zaprojektowaniu budowy lub przebudowy lądowiska dla helikopterów dla obiektu szpitalnego:

1. nazwa zadania projektowego:

..................................................

data wykonania:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

................................................

Projektant

(branża budowlana)

posiada uprawnienia budowlane do:

..................................................

w specjalności:

..................................................

uprawnienia z ograniczeniami*/ bez ograniczeń* (niepotrzebne skreślić),

data i nr uprawnień:

..................................................

- posiada co najmniej 10-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie projektowania budowy lub przebudowy następujących budynków:

1. nazwa zadania projektowego:

..................................................

data wykonania:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

................................................

...............................................

kubatura:

.............................................m3,

2. nazwa zadania projektowego:

..................................................

data wykonania:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

................................................

...............................................

kubatura:

.............................................m3,

Projektant

(branża budowlana)

10.

posiada doświadczenie zawodowe w w zaprojektowaniu budowy lub przebudowy następujących obiektów szpitalnych:

1. nazwa zadania projektowego:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

................................................

...............................................,

2. nazwa zadania projektowego:

..................................................

podmiot na rzecz którego zadanie projektowe zostało wykonane:

................................................

...............................................,

Technolog medyczny

11.

posiada (wpisać ilość) ...... lat/lata doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej

Kosztorysant

UWAGA: Za "obiekt szpitalny" rozumie się pojedynczy budynek stanowiący placówkę szpitalną lub zespół budynków składający się na placówkę szpitalną, określony symbolem PKOB nr 1264 "Budynki szpitali i zakładów opieki medycznej" (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych wprowadzoną rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 1999 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1316 z póżn. zm.), zaliczający się do jednej z trzech niżej wymienionych kategorii:
- budynki instytucji świadczących usługi medyczne i chirurgiczne oraz pielęgnacyjne dla ludzi,
- szpitale więzienne i wojskowe,
- szpitale kliniczne.