|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych
i doświadczenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
|
1.
|
|
- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu przy realizacji .................. (proszę wpisać liczbę) robót budowlanych:
- nazwa zadania:
.......................................
- wartość brutto roboty budowlanej:
............................... zł brutto (proszę wpisać wartość brutto roboty budowlanej w PLN)
- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:
.......................................
- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:
.......................................
- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
- nazwa zadania:
.......................................
- wartość brutto roboty budowlanej:
............................... zł brutto (proszę wpisać wartość brutto roboty budowlanej w PLN)
- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:
.......................................
- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:
.......................................
- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
.......................................
|
Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu |
|
|
2. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w zakresie:
.......................................
....................................... ,
[proszę wpisać:
„wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży architektonicznej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)”
LUB
„sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży architektonicznej”]
z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”)
obiektu szpitalnego**:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży architektonicznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży architektonicznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży architektonicznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży architektonicznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
|
Projektant branży architektonicznej |
|
|
3. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe, nabyte w okresie ostatnich .................. (proszę wpisać liczbę) lat przed upływem terminu składania ofert, w zakresie:
.......................................
....................................... ,
[proszę wpisać:
„wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)”
LUB
„sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży konstrukcyjno-budowlanej”]
który dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) .............. (proszę wpisać liczbę) lądowiska dla helikopterów dla obiektu szpitalnego**:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
|
Projektant branży konstrukcyjno-budowlanej w zakresie lądowiska
dla helikopterów
|
|
|
4. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe, nabyte w okresie ostatnich .................. (proszę wpisać liczbę) lat przed upływem terminu składania ofert, w zakresie:
.......................................
....................................... ,
[proszę wpisać:
„wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)”
LUB
„sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży konstrukcyjno-budowlanej”]
z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) .............. (proszę wpisać liczbę) budynku o kubaturze minimum 10 000 m3 każdy:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- kubatura budynku:
................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży konstrukcyjno-budowlanej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- kubatura budynku:
................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)
|
Projektant branży konstrukcyjno-budowlanej w pozostałym zakresie |
|
|
5. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w zakresie:
.......................................
....................................... ,
[proszę wpisać:
„wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)”
LUB
„sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektu budowlanego w branży sanitarnej”]
który dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) .............. (proszę wpisać liczbę) systemu trigeneracji w zakresie .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu budowlanego o kubaturze minimum 10 000 m3 każdy:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży sanitarnej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- kubatura obiektu budowlanego:
................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)
|
Projektant branży sanitarnej w zakresie trigeneracji |
|
|
6. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
- doświadczenie zawodowe w zakresie:
.......................................
....................................... ,
[proszę wpisać:
„wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży sanitarnej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)”
LUB
„sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży sanitarnej”]
z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) obiektu szpitalnego**, w tym obejmował .............. (proszę wpisać: „budowę” LUB „przebudowę”) instalacji gazów medycznych:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży sanitarnej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży sanitarnej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży sanitarnej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
|
Projektant branży sanitarnej w pozostałym zakresie |
|
|
7. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
- doświadczenie zawodowe w zakresie:
.......................................
....................................... ,
[proszę wpisać:
„wykonania .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży elektrycznej (wraz z projektami wykonawczymi do projektów budowlanych)”
LUB
„sprawdzenia .............. (proszę wpisać liczbę) projektów budowlanych w branży elektrycznej”]
z których każdy dotyczył .............. (proszę wpisać: „budowy” LUB „przebudowy”) obiektu szpitalnego**:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży elektrycznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży elektrycznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego wykonano projekt budowlany w branży elektrycznej (wraz z projektem wykonawczym do projektu budowlanego)* / sprawdzono projekt budowlany w branży elektrycznej*
[* proszę skreślić niepotrzebną treść]:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
|
Projektant branży elektrycznej |
|
|
8. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
|
Projektant branży telekomunikacyjnej |
|
|
9. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej Projektanta lub sprawdzającego w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
|
Projektant branży drogowej |
|
|
10. |
|
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji technologa medycznego:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
|
Technolog medyczny |
|
|
11. |
|
- doświadczenie zawodowe przy sporządzaniu lub sprawdzaniu dokumentacji kosztorysowych dla robót budowlanych:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
|
Specjalista
ds. sporządzania dokumentacji kosztorysowej
|
|
|
12. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad .............. (proszę wpisać liczbę) .............. (proszę wpisać: „budowami” LUB „przebudowami”), z których każda dotyczyła .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) o kubaturze minimum 10 000 m3 każdy:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu budowlanego:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- kubatura obiektu budowlanego:
................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu budowlanego:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- kubatura obiektu budowlanego:
................................... m3 (proszę wpisać liczbę m3)
|
Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej |
|
|
13. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
|
Inspektor nadzoru branży drogowej |
|
|
14. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad .............. (proszę wpisać liczbę) .............. (proszę wpisać: „budowami” LUB „przebudowami”), z których każda dotyczyła obiektu szpitalnego**:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
|
Inspektor nadzoru branży sanitarnej |
|
|
15. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego nad .............. (proszę wpisać liczbę) .............. (proszę wpisać: „budowami” LUB „przebudowami”), z których każda dotyczyła obiektu szpitalnego**:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową lub przebudową obiektu szpitalnego**:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
|
Inspektor nadzoru branży elektrycznej |
|
|
16. |
|
- uprawnienia budowlane do:
.......................................
.......................................
- w specjalności:
.......................................
- w zakresie:
.......................................
.......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................. lat (proszę wpisać liczbę lat)
|
Inspektor nadzoru branży telekomunikacyjnej |
|
|
17. |
|
- doświadczenie zawodowe przy sporządzaniu dokumentacji rozliczeniowych dla robót budowlanych:
................................. lat, (proszę wpisać liczbę lat)
w tym dokumentacji rozliczeniowej dla .............. (proszę wpisać liczbę) roboty budowlanej (robót budowlanych) o wartości kosztorysowej minimum 70 000 000,00 zł brutto każda:
- nazwa zadania:
.......................................
- podmiot, na rzecz którego sporządzono dokumentację rozliczeniową roboty budowlanej:
.......................................
(proszę wpisać nazwę podmiotu zamawiającego / inwestora)
- wartość kosztorysowa brutto roboty budowlanej:
.............................. zł brutto
(proszę wpisać wartość kosztorysową brutto roboty budowlanej w PLN)
|
Specjalista
ds. rozliczeń
|
|
**UWAGA:
Za "obiekt szpitalny" rozumie się pojedynczy budynek stanowiący placówkę szpitalną lub zespół budynków składający się na placówkę szpitalną, określony symbolem PKOB nr 1264 "Budynki szpitali i zakładów opieki medycznej" (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych wprowadzoną rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 1999 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych (PKOB) (Dz. U. z 1999 r. Nr 112, poz. 1316 z późn. zm.), zaliczający się do jednej z trzech niżej wymienionych kategorii:
- budynki instytucji świadczących usługi medyczne i chirurgiczne oraz pielęgnacyjne dla ludzi,
- szpitale więzienne i wojskowe,
- szpitale kliniczne. |