Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		uprawnienia budowlane do: .................................... .................................... w specjalności: .................................... .................................... numer uprawnień, data wydania uprawnień: .................................... .................................... Doświadczenie zawodowe w zakresie kierowania budową lub przebudową następującej budowli przeciwpowodziowej: 1) nazwa zadania: ................................... .................................. .................................. 2) podmiot na rzecz którego kierowano budową lub przebudową: ................................... ................................. 3) pojemność budowli przeciwpowodziowej: ...............................m3	kierownik robót (branża hydrotechniczna)
2.		uprawnienia budowlane do: .................................... .................................... w specjalności: .................................... .................................... w zakresie: .................................... .................................... .................................... numer uprawnień, data wydania uprawnień: .................................... ................................... Czy są to uprawnienia bez ograniczeń - TAK/NIE* *niepotrzebne skreślić Doświadczenie zawodowe w zakresie kierowania budową lub przebudową następującej budowli przeciwpowodziowej: 1) nazwa zadania: ................................... .................................. .................................. 2) podmiot na rzecz którego kierowano budową lub przebudową: ................................... ................................. 3) pojemność budowli przeciwpowodziowej: ............................m3	kierownik robót (branża sanitarna)
3.		uprawnienia budowlane do: .................................... .................................... w specjalności: .................................... .................................... numer uprawnień, data wydania uprawnień: .................................... ...................................	kierownik robót (branża drogowa)
4.		uprawnienia budowlane do: .................................... .................................... w specjalności: .................................... .................................... numer uprawnień, data wydania uprawnień: .................................... ................................... Czy są to uprawnienia bez ograniczeń - TAK/NIE* *niepotrzebne skreślić Doświadczenie zawodowe w zakresie kierowania budową lub przebudową następującej budowli przeciwpowodziowej: 1) nazwa zadania: ................................... .................................. .................................. 2) podmiot na rzecz którego kierowano budową lub przebudową: ................................... ................................. 3) pojemność budowli przeciwpowodziowej: .............................m3	kierownik robót (branża konstrukcyjno-budowlana)