Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.	-	uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat) doświadczenie zawodowe w zakresie kierowania budową ........... (wskazać liczbę) zadaszeń wolnostojących: zadaszenie wolnostojące nr 1 -nazwa zadania: .............................................. .............................................. - podmiot na rzecz którego kierowano budową: .............................................. .............................................. - powierzchnia zadaszenia ............................... zadaszenie wolnostojące nr 2 -nazwa zadania: .............................................. .............................................. - podmiot na rzecz którego kierowano budową: .............................................. .............................................. - powierzchnia zadaszenia ...............................	Kierownik budowy
2.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielniej funkcji technicznej kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	Kierownik robót (branża drogowa)
3.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót (branża sanitarna)
4.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót (branża elektryczna)
5.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót (branża teletechniczna)
6.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe kierownika robót lub kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ...................... (proszę wskazać liczbę lat)	kierownik robót (branża kolejowa)
7.		uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) doświadczenie zawodowe w zakresie w zakresie kierowania budową lub przebudową podziemnego przejścia dla pieszych o długości przejścia co najmniej 10 mb - liczba przejść dla pieszych: ............................ (proszę wskazać liczbę) podziemne przejście dla pieszych nr 1 - zakres: .......................... (proszę wskazać, czy doświadczenie dotyczyło kierowania budową lub przebudową; - nazwa zadania: .............................................. .............................................. - podmiot na rzecz którego kierowano budową lub przebudową: .............................................. .............................................. - długość przejścia: ............................ (proszę wskazać liczbę metrów bieżących)	kierownik robót (branża mostowa)
8.		wykształcenie: .............................. data uzyskania stosownego wykształcenia: ............................ numer dyplomu/zaświadczenia/innego dokumentu potwierdzającego wykształcenie: ....................................... podmiot wydający ww. dokument: ....................................... doświadczenie zawodowe przy pełnieniu funkcji kierownika robót (lub funkcji tożsamej) ds. gospodarki zielenią: ................... (proszę wskazać liczbę lat)	architekt krajobrazu
9		doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie obiektów użyteczności publicznej: ................. (proszę wskazać liczbę lat)	specjalista ds. rozliczeń