- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu przy realizacji .................. (proszę wpisać liczbę) robót budowlanych:

• zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

• zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- podmiot, na rzecz którego kierowano zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

.......................................

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- doświadczenie zawodowe w zakresie pełnienia nadzoru inwestorskiego na budową .............. (proszę wpisać liczbę) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) o konstrukcji prefabrykowanej:

- nazwa zadania:

.......................................

- podmiot, na rzecz którego pełniono nadzór inwestorski nad budową:

.......................................
- powierzchnia zadaszenia:

.................................. m² (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- wykształcenie:

.......................................

.......................................

- kierunek:

.......................................

.......................................

- data uzyskania stosownego wykształcenia:

.......................................

- numer dyplomu / świadectwa / zaświadczenia / innego dokumentu potwierdzającego wykształcenie:

.......................................

- podmiot wydający ww. dokument:

.......................................

- doświadczenie zawodowe przy urządzaniu lub utrzymaniu terenów zieleni:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

- doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)