______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Wykonanie dokumentacji projektowej odwodnienia dla obszaru w rejonie ul. Warzywnej, Siennej, Rolników, węzła autostrady A4 i autostrady A1, ul. Pszczyńskiej
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich ośmiu lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Należy wykazać, że Wykonawca wykonał należycie co najmniej jedną dokumentację projektową obejmującą swym zakresem budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 1000 m.b.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
(dzień-miesiąc-rok)
nazwa zadania: ..........................................
................................................................
................................................................
zakres dokumentacji projektowej:
................................................................
................................................................
................................................................
długość: ......................... m.b.
Należy wykazać, że Wykonawca wykonał należycie co najmniej jedną dokumentację projektową obejmującą swym zakresem budowę zbiornika retencyjnego o pojemności nie mniejszej niż 10 000 m3
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
(dzień-miesiąc-rok)
nazwa zadania: ..........................................
................................................................
................................................................
zakres dokumentacji projektowej:
................................................................
................................................................
..............................................................
pojemność: ......................... m.b.
Należy wykazać, że Wykonawca wykonał należycie co najmniej jedną usługę obejmującą wykonanie modelu hydrodynamicznego rzeki/potoku/kanału
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi
[należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
(dzień-miesiąc-rok)
nazwa zadania: ..........................................
...............................................................
...............................................................
zakres usługi:
...............................................................
...............................................................
..............................................................
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.