______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
posiada uprawnienia budowlane do:
....................................................
w specjalności:
................................................... ....................................................
numer i data wydania uprawnień:
..................................................
....................................................
uprawnienia bez ograniczeń .......................
(należy wpisać TAK albo NIE)
posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej projektanta w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania
projektant w specjalności konstrukcyjno- budowlanej (Kierownik Projektu)
posiada uprawnienia budowlane do:
....................................................
w specjalności:
................................................... ....................................................
w zakresie: ..................................
...................................................
....................................................
....................................................
numer i data wydania uprawnień:
..................................................
....................................................
uprawnienia bez ograniczeń .......................
(należy wpisać TAK albo NIE)
projektant w specjalności instalacyjnej (branża sanitarna)
posiada uprawnienia budowlane do:
....................................................
w specjalności:
................................................... ....................................................
numer i data wydania uprawnień:
..................................................
....................................................
uprawnienia bez ograniczeń .....................
(należy wpisać TAK albo NIE)
projektant w specjalności inżynieryjnej drogowej
posiada uprawnienia budowlane do:
....................................................
w specjalności:
................................................... ....................................................
numer i data wydania uprawnień:
..................................................
....................................................
uprawnienia bez ograniczeń .....................
(należy wpisać TAK albo NIE)
projektant w specjalności inżynieryjnej hydrotechnicznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej