ZAŁĄCZNIK NR 12
Oznaczenie sprawy: ZA.271.82.2020 
 

Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

 

…………………………………. nazwa składającego oświadczenie

…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie

…………………………………. telefon/fax/e-mail  składającego oświadczenie

 

 

Oświadczenie Wykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

Szkoła Filomata ul. Bojkowska 20A - budowa hali sportowej

 

          Oświadczam, że przedmiot umowy nr ............................................................ CRU: ................................                                                                                                                                  (nr umowy na realizację robót budowlanych) z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami* nr .............................................., objęty odbiorem jak wyżej został wykonany siłami własnymi bez udziału podwykonawców. *niepotrzebne skreślić

 

 

 

 

 
________________________ miejscowość, data
_________________________ imię i nazwisko  
________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej