______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1uprawnienia budowlane w specjalności
....................................
....................................
czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE)
.....................
do
...................................
...................................
nr uprawnień
...................................
data wydania uprawnień
..................................
osoba posiada
.................letnie
(należy wpisać liczbę lat)
doświadczenie w pełnieniu samodzielnej technicznej funkcji kierownika budowy w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania
kierownik budowy
(branża drogowa)
uprawnienia budowlane
w specjalności
....................................
w zakresie
.....................................
.....................................
czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE)
.....................
do
...................................
...................................
nr uprawnień
...................................
data wydania uprawnień
..................................
kierownik robót
(branża elektryczna)
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej