Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………
…………………………………. nazwa składającego oświadczenie
…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie
…………………………………. telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie
Oświadczenie Podwykonawcy/Dalszego Podwykonawcy
robót budowlanych, dla zadania p.n.:
Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w trzech budynkach mieszkalnych zlokalizowanych w Gliwicach przy ulicach Sopockiej 2, Portowej 23-25 oraz Portowej 27-29 (2) Cześć nr 1: "Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w budynku mieszkalnym zlokalizowanym w Gliwicach przy ulicy Sopockiej 2"1), Część nr 2: "Wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w oparciu o powietrzną pompę ciepła wraz z instalacją paneli fotowoltaicznych w dwóch budynkach mieszkalnych zlokalizowanych w Gliwicach przy ulicy Portowej 23-25 oraz Portowej 27-29"1)1) zapisy zostaną dostosowane na etapie przygotowań do zawarcia umowy z wybranym Wykonawcą.
Oświadczam, że ........................................................................................................................................... (nazwa Wykonawcy/Podwykonawcy*) nie zalega nam z należnościami za wykonanie robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej, realizowanych w ramach umowy nr: .......................................................... CRU: ................... z dnia ................. (nr umowy na realizacje robót budowlanych zawartej przez Zamawiającego z Wykonawcą) wraz z późniejszymi aneksami* nr .................................................................. na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej. Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................ (nazwa składającego oświadczenie)
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ (zakres robót zrealizowany przez składającego oświadczenie, który jest przedmiotem odbioru jak wyżej)
Należności za zrealizowanie w/w zakresu robót zostały zapłacone w umówionym terminie* / zostały zapłacone z ........ (wpisać liczbę dni) dniowym opóźnieniem*. Oświadczamy, że nie wnosimy żadnych roszczeń z tytułu realizowanej umowy dla przedmiotowego zadania i w związku z powyższym nie będziemy dochodzić żadnych kwot od Zamawiającego.
Uwaga: Podmiot składający niniejsze oświadczenie jest zobowiązany we własnym zakresie zapoznać się z zakresem rzeczowym umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą, o której mowa powyżej oraz z zakresem rzeczowym odbioru, którego niniejsze oświadczenie dotyczy.
*niepotrzebne skreślić