ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: ZA.271.73.2020  

______________________________________________________________ (imię i nazwisko lub nazwa wykonawcy lub wszystkich wykonawców w przypadku konsorcjum)

______________________________________________________________

______________________________________________________________ (adres wykonawcy/wykonawców)

  FORMULARZ CENOWY

dotyczy postępowania:
Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej miasta Gliwice w okresie 01.04.2021r. - 31.03.2023r.
Lp.
Ryzyko
Podmiot, na który zostanie wystawiona polisa (płatnik składki)
Wartość majątku będącego podstawą do wyliczenia składki
/ inne kryteria podziału składki
Stawka (taryfa) za 12 miesięcy [%]
Cena brutto za 12 miesięczny okres ubezpieczenia
A
B
C
D
E
F
1.

Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

- grupa 1 KŚT

Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny

72 607 441,97 zł

.............................

..........%

......................zł

[kol. D x kol. E]

...............................................

Miasto Gliwice 1 042 335 556,90 zł ..........%

......................zł

[kol. D x kol. E]

2.

Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

- tunel drogowy z wyposażeniem DTŚ G2, budynki techniczne A i B dla obsługi technicznej wraz z wyposażeniem

Zarząd Dróg Miejskich w Gliwicach 204 503 280,83 zł ..........%

......................zł

[kol. D x kol. E]

3.

Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

- grupa 2 KŚT; tylko 290 tj. budowle sportowe i rekreacyjne i 291 tj. obiekty inżynierii lądowej i wodnej pozostałe, gdzie indziej nie sklasyfikowane

Miasto Gliwice

 

156 926 327,25 zł   ..........%

......................zł

[kol. D x kol. E]

4. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych - Grupa 3 KŚT, Grupa 4 KŚT (bez 487), Grupa 5 KŚT, Grupa 6 KŚT, Grupa 7 KŚT (bez 74), Grupa 8 KŚT (bez 809), pozostałe mienie (razem z 487 i 809) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny 21 983 719,97 zł ..........%

......................zł

[kol. D x kol. E]

Miasto Gliwice 192 524 941,29 zł ..........%

......................zł

[kol. D x kol. E]

5
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
1) Miasto Gliwice
2) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny
 3 410 000,00 zł
(I ryzyko)
..........%
......................zł
[kol. D x kol. E]
6
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk
 
 
Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny
1 606 085,68 zł  
..........%
......................zł
[kol. D x kol. E]
Miasto Gliwice
7 515 681,53 zł
..........%
......................zł
[kol. D x kol. E]
1) Miasto Gliwice
2) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny
1 190 000,00 zł
(I ryzyko)  
..........%
......................zł
[kol. D x kol. E]
7.
Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
1) Miasto Gliwice
2) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny
 
790 000,00 zł
(I ryzyko)  
..........% ......................zł [kol. D x kol. E] 8.

Ubezpieczenie rowerów elektrycznych

od ognia i innych zdarzeń losowych, kradzieży z włamaniem, rabunku i kradzieży zwykłej

1) Miasto Gliwice

2) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny 

 

50 000,00 zł

(I ryzyko)

 

..........% ......................zł [kol. D x kol. E] 9. Ubezpieczenie  od ognia i innych zdarzeń losowych wieży radiowej znajdująca się na terenie Centrum Ratownictwa Gliwice Miasto Gliwice 349 120,18 zł ..........% ......................zł [kol. D x kol. E] 10. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Miasto Gliwice

5 000 000,00 zł

nie dotyczy ......................zł 11. RAZEM (SUMA KOLUMNY „F”) ......................zł
UWAGA!
1. W kolumnie E „Stawka (taryfa) za 12 miesięcy [%]” – należy podać wartość wyrażoną w procentach, w zaokrągleniu do czterech (4) miejsc po przecinku.
2. Lp. 5:  procentowy udział płatników w składce łącznej na polisie będzie kształtował się następująco: 1) Miasto Gliwice: 94% wartości składki określonej w kol. F; 2) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny 6% wartości składki określonej w kol. F; Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany procentowego udziału w składce danego płatnika po rozstrzygnięciu przetargu.
3. Lp. 6 ubezpieczenie na I ryzyko:  procentowy udział płatników w składce łącznej na polisie będzie kształtował się następująco: 1) Miasto Gliwice: 82% wartości składki określonej w kol. F; 2) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny 18% wartości składki określonej w kol. F; Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany procentowego udziału w składce danego płatnika po rozstrzygnięciu przetargu;
4. Lp. 7 patrz punkt 5.
5. Lp. 8 procentowy udział płatników w składce łącznej na polisie będzie kształtował się następująco: 1) Miasto Gliwice: 70% wartości składki określonej w kol. F; 2) Urząd Miejski w Gliwicach - Wydział Organizacyjny 30% wartości składki określonej w kol. F; Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany procentowego udziału w składce danego płatnika po rozstrzygnięciu przetargu.
6. Szczegółowe informacje na temat majątku i innych danych niezbędnych do oceny ryzyka zawarto w ZAŁĄCZNIKACH NR 9 i 10 do SIWZ. Zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela w poszczególnych kategoriach ryzyka, w tym w zakresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej określa ZAŁĄCZNIK NR 7 do SIWZ - program ubezpieczenia.
 
 
 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej