______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.uprawnienia budowlane do
...............................................
...............................................
w specjalności
...............................................
w zakresie:
...............................................
..............................................
............................................. ..............................................
numer i data wydania uprawnień:
...............................................
...............................................
uprawnienia bez ograniczeń ................
(należy wpisać TAK albo NIE)
projektant instalacji elektrycznych 2.uprawnienia budowlane do
...............................................
...............................................
w specjalności
...............................................
w zakresie:
...............................................
..............................................
............................................. ..............................................
numer i data wydania uprawnień:
...............................................
...............................................
uprawnienia bez ograniczeń ................
(należy wpisać TAK albo NIE)
kierownik robót elektrycznych 3.świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się
............................................
............................................
.............................................
na stanowisku
.....................................:
dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................
...........................................
........................................... ...........................................
...........................................
...........................................
numer:..................................
data ważności:
.............................
eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru 4.świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się
............................................
............................................
.............................................
na stanowisku
.....................................:
dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................
...........................................
........................................... ...........................................
...........................................
...........................................
numer:..................................
data ważności:
.............................
eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji 5.świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się
............................................
............................................
.............................................
na stanowisku
.....................................:
dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................
...........................................
........................................... ...........................................
...........................................
...........................................
numer:..................................
data ważności:
.............................
eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej