______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1. uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) projektant branży elektrycznej 2. uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) kierownik robót elektrycznych 3. świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się ............................................ ............................................ ............................................. na stanowisku .....................................: dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................ ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... numer:.................................. data ważności: .............................eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru
4. świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się ............................................ ............................................ ............................................. na stanowisku .....................................: dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................ ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... numer:.................................. data ważności: .............................eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji
5. świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się ............................................ ............................................ ............................................. na stanowisku .....................................: dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: ............................................ ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... numer:.................................. data ważności: .............................eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji
6. zaświadczenie/ kwalifikacje uprawniające do ............................................. ............................................. ............................................. numer: ............................... data ważności dokumentu ................................. kierowanie ruchem drogowym 7. zaświadczenie/ kwalifikacje uprawniające do ............................................. ............................................. ............................................. numer: ............................... data ważności dokumentu ................................. kierowanie ruchem drogowym
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej