______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:
...............................lat
(proszę wpisać liczbę
Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu 2- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
.....................................
.....................................
- w specjalności:
......................................
-uprawnienia budowlane
bez ograniczeń:
.....................................
(należy wpisać: TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
.....................................
.....................................
Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej 3
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................ lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
......................................
......................................
- w specjalności:
.....................................
.....................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
......................................
(należy wpisać: TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
......................................
......................................
Inspektor nadzoru branży drogowej 4
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
................................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
.....................................
......................................
- w specjalności:
.....................................
- w zakresie
.....................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.....................................
(należy wpisać TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
.....................................
.....................................
Inspektor nadzoru branży sanitarnej 5
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
..................................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
.....................................
.....................................
- w specjalności:
......................................
- w zakresie:
......................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
......................................
(należy wpisać: TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
......................................
......................................
Inspektor nadzoru branży elektrycznej 6- doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych.
..................................lat
(proszę wpisać liczbę)
Specjalista ds. rozliczeń
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej