______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
część 1
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ...................... (należy wpisać TAK albo NIE) projektant branży konstrukcyjno-budowlanej uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) projektant branży sanitarnej uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) projektant branży elektrycznej uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) kierownik budowy branży konstrukcyjno-budowlanej uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) kierownik robot branży sanitarnej
część 2
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ...................... (należy wpisać TAK albo NIE) kierownik budowy branży konstrukcyjno-budowlanej uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE) kierownik robót branży elektrycznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej