______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.uprawnienia budowlane do
....................................
w specjalności
.....................................
w zakresie
...................................... ......................................
......................................
numer i data wydania uprawnień
.....................................
.....................................
uprawnienia bez ograniczeń
....................................
(należy wpisać Tak lub Nie) Doświadczenie zawodowe w zakresie kierowania robotami budowlanymi polegającymi na budowie lub przebudowie sieci kanalizacji robota budowlana nr 1: - nazwa zadania: ...................................... ......................................
- zakres
......................................
...................................... - długość sieci kanalizacji ...................................... .....................................
- termin realizacji zadania
...................................... robota budowlana nr 2: - nazwa zadania: ...................................... ......................................
- zakres
......................................
...................................... - długość sieci kanalizacji ...................................... ......................................
- termin realizacji zadania
.....................................
kierownik robót branża sanitarna 2. uprawnienia budowlane do ................................... .................................... w specjalności .................................... numer i data wydania uprawnień ..................................... ..................................... uprawnienia bez ograniczeń ..................................... (należy wpisać TAK lub NIE) kierownik robót branża drogowa_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej