______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1 posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ....................... (nalezy wpisac TAK albo NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej projektanta w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w specjalności konstrukcyjno-budowlanej (Kierownik Projektu) 2 posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ..................... (należy wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności instalacyjnej 3 posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ..................... (należy wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności inżynieryjnej drogowej 4 posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ..................... (należy wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności inżynieryjnej hydrotechnicznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej