______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
- uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży architektonicznej - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży konstrukcyjno - budowlanej - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży elektrycznej - uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant w branży sanitarnej- uprawnienia budowlane do: .................................... - w specjalności: ................................... - u p r a w n i e n i a b u d o w l a n e b e z ograniczeń: .................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ..................................... Projektant branży drogowej osoba posiada ............. lat (należ wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej Kosztorysant
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej