ZAŁĄCZNIK NR 4

Oznaczenie sprawy: ZA.271.19.2021 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy*

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy ______________________________________________________________ NIP/PESEL

 

OŚWIADCZENIE

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Zakup wyposażenia i sprzętu ułatwiającego opiekę nad osobą starszą i niepełnosprawną na potrzeby Domu Pomocy Społecznej "Nasz Dom" w Gliwicach.

świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że: 1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.**

 

2. Nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z pozostałymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu.** 3. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, w skład której wchodzą następujący Wykonawcy, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu:** Lp. Nazwa (firma)/imię i nazwisko adres siedziby/adres zameldowania                                          

 

 

________________________ miejscowość, data

_________________________ imię i nazwisko  

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

 

 

* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej) ** niepotrzebne skreślić