ZAŁĄCZNIK NR 4

Oznaczenie sprawy: ZA.271.20.2021   

Wykonawca:

______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

 

______________________________________________________________

adres wykonawcy ______________________________________________________________

NIP                                                             KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

 

______________________________________________________________

imię i nazwisko

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (np. konsorcjum, spółka cywilna)

składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Pełnienie funkcji inżyniera kontraktu dla zadania pn.: Budowa inteligentnego systemu zarządzania siecią kanalizacji deszczowej

oświadczam(y), co następuje:

Zgodnie z dyspozycją określoną w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, poszczególne elementy zamówienia zostaną wykonane przez następujących Wykonawców: 1) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

2) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... 3) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................