Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia:

 

Część I - "Wykonanie dokumentacji projektowej budowy kanalizacji deszczowej w ul. Lewkonii i Azalii w Gliwicach"

Lp. 

Podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane      

 

            

 Wartość    

Przedmiot wykonanej usługi

[należy wskazać, że w okresie ostatnich

3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonano należycie co najmniej jedną usługę polegającą na wykonaniu dokumentacji projektowej*, która swoim zakresem obejmowała budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 300mb]                           

Data wykonania 1  

 

 

Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania:

................................................................

................................................................

................................................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej: ............................mb

 

 

 

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.

* przez wykonanie dokumentacji projektowej rozumie się dokumentację składającą się co najmniej z: projektu budowlanego, przedmiaru robót, kosztorysu inwestorskiego, STWiORB.

Część II - "Wykonanie dokumentacji projektowej budowy i przebudowy kanalizacji deszczowej w ul. Błogosławionego Czesława w Gliwicach"

Lp.

Podmiot na rzecz którego usługi zostały        wykonane                

            Wartość    

Przedmiot wykonanej usługi

[należy wskazać,że w okresie ostatnich

3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy -w tym okresie,wykonano należycie co najmniej jedną usługę polegającą na wykonaniu dokumentacji projektowej*, która swoim zakresem obejmowała budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej, o długości minimum 1000mb]

Data wykonania

1

 

 

Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania:

............................................................

.............................................................

.............................................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej: ............................mb

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.

* przez wykonanie dokumentacji projektowej rozumie się dokumentację składającą się co najmniej z: projektu budowlanego, przedmiaru robót, kosztorysu inwestorskiego, STWiORB.

Część III - "Wykonanie dokumentacji projektowej budowy i przebudowy kanalizacji deszczowej w ul. Makuszyńskiego i Literatów w Gliwicach"

Lp. Przedmiot na rzecz którego  usługi zostały wykonane              Wartość                                Przedmiot wykonanej usługi [należy wskazać, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonano należycie co najmniej jedną usługę polegającą na wykonaniu dokumentacji projektowej*, która swoim zakresem obejmowała budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 1000mb] Data wykonania 1

 

 

Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania: ............................................................

...........................................................

...........................................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej:

................................mb

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.

* przez wykonanie dokumentacji projektowej rozumie się dokumentację składającą się co najmniej z: projektu budowlanego, przedmiaru robót, kosztorysu inwestorskiego, STWiORB.

Część IV - "Wykonanie dokumentacji projektowej budowy kanalizacji deszczowej w ul. Orkana w Gliwicach"

Lp. Przedmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane             Wartość    Przedmiot wykonanej usługi [należy wskazać, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonano należycie co najmniej jedną usługę polegającą na wykonaniu dokumentacji projektowej*, która swoim zakresem obejmowała budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 50mb i uzyskano dla niej (dla każdej z nich) pozwolenie wodnoprawne] Data Wykonania 1    

Wykonanie dokumentacji projektowej wraz z uzyskaniem pozwolenia wodnoprawnego dla zadania:

............................................................

.............................................................

.............................................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej: ............................mb

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.

* przez wykonanie dokumentacji projektowej rozumie się dokumentację składającą się co najmniej z: projektu budowlanego, przedmiaru robót, kosztorysu inwestorskiego, STWiORB.

Część V - "Wykonanie dokumentacji projektowej budowy i przebudowy kanalizacji deszczowej w ul. Żeromskiego i Kasprowicza w Gliwicach"

Lp. Przedmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane          Wartość      Przedmiot wykonanej usługi [należy wskazać, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonano należycie co najmniej jedną usługę polegającą na wykonaniu dokumentacji projektowej*, która swoim zakresem obejmowała budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 300mb]

Data wykonania

 

1

   

Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania: ............................................................

...........................................................

...........................................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej:

................................mb

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.

* przez wykonanie dokumentacji projektowej rozumie się dokumentację składającą się co najmniej z: projektu budowlanego, przedmiaru robót, kosztorysu inwestorskiego, STWiORB.

Część VI - "Wykonanie dokumentacji projektowej przebudowy kanalizacji deszczowej w ul.Dworcowej i Kłodnickiej w Gliwicach"

Lp. Przedmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane          Wartość           Przedmiot wykonanej usługi [należy wskazać, że w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonano należycie co najmniej jedną usługę polegającą na wykonaniu dokumentacji projektowej*, która swoim zakresem obejmowała budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 100mb i uzyskano dla niej (dla każdej z nich) pozwolenie wodnoprawne] Data wykonania

1

 

 

Wykonanie dokumentacji projektowej wraz z uzyskaniem pozwolenia wodnoprawnego dla zadania:

............................................................

.............................................................

.............................................................

długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej: ............................mb

 

Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.

* przez wykonanie dokumentacji projektowej rozumie się dokumentację składającą się co najmniej z: projektu budowlanego, przedmiaru robót, kosztorysu inwestorskiego, STWiORB.

 

  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej