ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZA.271.31.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Termomodernizacja budynku przy ul. Damrota 10B  
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.

.............

.............

uprawnienia budowlane do: ............................................... ............................................... w specjalności: ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ...............................................

uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)

......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi, licząc od momentu uzyskania ww. uprawnień

(należy wpisać liczbę lat )

kierownik budowy branży konstrucyjno-budowlanej   2.

............

............

uprawnienia budowlane do: ............................................... ............................................... w specjalności: ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania:

uprawnień: ............................................... ...............................................

uprawnienia bez ograniczeń

................ (należy wpisać TAK albo NIE)

......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi, licząc od momentu uzyskania ww. uprawnień

(należy wpisać liczbę lat )  

kierownik robót branży sanitarnej   3.

.............

.............

uprawnienia budowlane do: ............................................... ............................................... w specjalności: ............................................... w zakresie: ............................................... .............................................. ............................................. .............................................. numer i data wydania uprawnień: ............................................... ...............................................

uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)

......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi, licząc od momentu uzyskania ww. uprawnień

(należy wpisać liczbę lat )  

kierownik robót branży elektrycznej   4.

..............

..............

uprawnienia budowlane do: ............................................... ............................................... w specjalności: ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ...............................................

uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)

......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi, licząc od momentu uzyskania ww. uprawnień

(należy wpisać liczbę lat )  

kierownik robót branży drogowej  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej