Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji warunków zamówienia.  

Lp.

Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane

Wartość*

Rodzaj roboty budowlanej [należy wskazać czy robota polegała na budowie albo przebudowie kotłowni gazowej obejmującej montaż urządzeń gazowych o łącznej nominalnej mocy cieplnej większej niż 60kW]

Data i miejsce  wykonania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.

 

  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej