______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Zagospodarowanie zbiornika na potoku Wójtowianka w systemie zaprojektuj i wybuduj
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość
brutto*
Rodzaj roboty budowlanej
[robota budowlana o wartości co najmniej
5 000 000,00 złotych brutto, polegająca na tworzeniu lub rewitalizacji terenów zielonych, której zakres obejmował: budowę/przebudowę placu zabaw i budowę/przebudowę oświetlenia oraz nasadzenia drzew i krzewów]
Data i miejsce wykonania
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.