______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ......................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................
- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) ......- letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania oraz posiadająca doświadczenie na stanowisku kierownika budowy przy realizacji co najmniej jednej roboty budowlanej o wartości co najmniej 5 000 000,00 zł brutto, polegającej na tworzeniu lub rewitalizacji terenów zieleni*, której zakres obejmował: budowę/przebudowę placu zabaw i budowę/przebudowę oświetlenia oraz nasadzenie drzew i krzewów
Kierownik budowy (branża konstrukcyjno-budowlana) 2Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................
- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) .... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania
Kierownik robót (branża architektoniczna) 3Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ......................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................
- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) .... - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji projektanta w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania
Projektant (branża konstrukcyjno-budowlana) 4Osoba posiadająca uprawnienia budowlane do: ........................ ........................ - w specjalności: ........................ ........................ - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ......................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ......................... .........................
- posiadająca (proszę wskazać liczbę lat) .... - letnie doświadczenie zawodowe w projektowaniu co najmniej jednego zagospodarowania terenu wraz zielenią o powierzchni nie mniejszej niż 1 ha
Projektant (branża architektoniczna)
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej