______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1
Doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu ....... lat (proszę wpisać liczbę) Kierownik Zespołu Inżyniera Kontraktu
2
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do.................................
....................................
- w specjalności...............
.....................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................
(należy wpisać: TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
.....................................
.....................................
Inspektor Nadzoru - branża konstrukcyjno-budowlana
3
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do.................................
....................................
- w specjalności...............
.....................................
- w zakresie.....................
.....................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................
(należy wpisać: TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
.....................................
.....................................
Inspektor Nadzoru - branża sanitarna
4
Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do.................................
....................................
- w specjalności...............
.....................................
- w zakresie ....................
.....................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................
(należy wpisać: TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
.....................................
.....................................
Inspektor Nadzoru - branża elektryczna
5
Doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych, polegających na budowie lub przebudowie obiektów budowlanych ....... lat (proszę wpisać liczbę) Specjalista ds. rozliczeń
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej