ZAŁĄCZNIK NR 10
Oznaczenie sprawy: ZA.271.55.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Budowa remizy strażackiej dla OSP Brzezinka 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia:
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, doświadczenia 
 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

 

.............................lat

(proszę wpisać liczbę)

 

- uprawnienia budowlane do:

 

..................................

..................................

 

- w specjalności:

..................................

 

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

.................................

..................................

(należy wpisać : TAK albo NIE)

 

- numer i data wydania uprawnień:

 

..................................

..................................

Kierownik Budowy   2.  

doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

.............................lat

(proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

..................................

..................................

- w specjalności:

..................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

.................................

..................................

(należy wpisać : TAK albo NIE)

- numer i data wydania uprawnień:

..................................

..................................

Kierownik robót w branży drogowej   3.  

doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

.............................lat

(proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

..................................

..................................

- w specjalności:

..................................

- w zakresie:

...................................

 

...................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

.................................

..................................

(należy wpisać : TAK albo NIE)

- numer i data wydania uprawnień:

..................................

..................................

Kierownik robót w branży sanitarnej   4.  

doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

 

.............................lat

(proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

..................................

..................................

- w specjalności:

..................................

- w zakresie:

...................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

.................................

..................................

(należy wpisać : TAK albo NIE)

- numer i data wydania uprawnień:

..................................

..................................

Kierownik robót w branży elektrycznej   5.  

doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

.............................lat

(proszę wpisać liczbę)

- uprawnienia budowlane do:

..................................

..................................

- w specjalności:

..................................

- w zakresie:

...................................

...................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

.................................

..................................

(należy wpisać : TAK albo NIE)

- numer i data wydania uprawnień:

..................................

..................................

Kierownik robót w branży telekomunikacyjnej  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej