______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.............................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
..................................
..................................
- w specjalności:
..................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.................................
..................................
(należy wpisać : TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
..................................
..................................
Kierownik Budowy 2.doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.............................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
..................................
..................................
- w specjalności:
..................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.................................
..................................
(należy wpisać : TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
..................................
..................................
Kierownik robót w branży drogowej 3.doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.............................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
..................................
..................................
- w specjalności:
..................................
- w zakresie:
...................................
...................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.................................
..................................
(należy wpisać : TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
..................................
..................................
Kierownik robót w branży sanitarnej 4.doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.............................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
..................................
..................................
- w specjalności:
..................................
- w zakresie:
...................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.................................
..................................
(należy wpisać : TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
..................................
..................................
Kierownik robót w branży elektrycznej 5.doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:
.............................lat
(proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do:
..................................
..................................
- w specjalności:
..................................
- w zakresie:
...................................
...................................
- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:
.................................
..................................
(należy wpisać : TAK albo NIE)
- numer i data wydania uprawnień:
..................................
..................................
Kierownik robót w branży telekomunikacyjnej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej