ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZA.271.75.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Budowa remizy strażackiej dla Ochotniczej Straży Pożarnej Brzezinka - Inżynier Kontraktu 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

Doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu ....... lat (proszę wpisać liczbę)

 

Kierownik Zespołu Inżynier Kontraktu   2.  

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża konstrukcyjno-budowlana posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej   3.  

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie .................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża drogowa posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej drogowej   4.  

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie .................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża sanitarna posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych   5.  

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie..................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża elektryczna posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych   6.  

Doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kierownika budowy, kierownika robót lub inspektora nadzoru w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania ....... lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do................................. .................................... - w specjalności............... ..................................... - w zakresie..................... ..................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń ................ (należy wpisać: TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: ..................................... .....................................

 

Inspektor Nadzoru - branża telekomunikacyjna posiadający uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie linii, instalacji i urządzeń liniowych   7.  

Doświadczenie zawodowe w sporządzaniu dokumentacji rozliczeniowej dla robót budowlanych  ....... lat (proszę wpisać liczbę)

 

Specjalista ds. rozliczeń  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej