______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę)
- uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: ..................................
- w zakresie: ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać: TAK albo NIE)
Kierownik budowy w branży sanitarnej
2.
- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. Kierownik robót w branży drogowej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej