ZAŁĄCZNIK NR 15
Oznaczenie sprawy: ZA.271.21.2022 
 

Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………

…………………………………. nazwa składającego oświadczenie

…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie

…………………………………. telefon/fax/e-mail  składającego oświadczenie

Oświadczenie Podwykonawcy/Dalszego Podwykonawcy

robót budowlanych, dla zadania p.n.:

Zagospodarowanie wód opadowych w okolicy ul. Syriusza

          Oświadczam, że ...........................................................................................................................................                                                                                                                                        (nazwa Wykonawcy/Podwykonawcy, dalszego Podwykonawcy*) nie zalega nam z należnościami za wykonanie robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej, realizowanych w ramach umowy nr: .......................................................... CRU: ................... z dnia .................                                                                                                           (nr umowy na realizacje robót budowlanych zawartej przez Zamawiającego z Wykonawcą) wraz z późniejszymi aneksami* nr .................................................................. na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej. Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................                                                                                                                  (nazwa składającego oświadczenie)

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................                                            (zakres robót zrealizowany przez składającego oświadczenie, który jest przedmiotem odbioru jak wyżej)

Należności za zrealizowanie w/w zakresu robót zostały zapłacone w umówionym terminie* / zostały zapłacone z ........ (wpisać liczbę dni) dniowym opóźnieniem*. Oświadczamy, że nie wnosimy żadnych roszczeń z tytułu realizowanej umowy dla przedmiotowego zadania i w związku z powyższym nie będziemy dochodzić żadnych kwot od Zamawiającego.

 

________________________ miejscowość, data
_________________________ imię i nazwisko  
________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

Uwaga: Podmiot składający niniejsze oświadczenie jest zobowiązany we własnym zakresie zapoznać się z zakresem rzeczowym umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą, o której mowa powyżej oraz z zakresem rzeczowym odbioru, którego niniejsze oświadczenie dotyczy.

*niepotrzebne skreślić