______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1. doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać: TAK albo NIE) kierownik budowy w branży drogowej 2. uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. - w zakresie: ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać: TAK albo NIE) kierownik robót w branży elektrycznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej