ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZA.271.12.2022 
 
Wykonawca:
 
______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy ______________________________________________________________
NIP/REGON                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 1) o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych zwaną dalej "ustawą Pzp"
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Świadczenie usług polegających na przechowywaniu pojazdów usuniętych z dróg położonych na terenie miasta Gliwice, na podstawie art. 50a i 130a ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (tj. Dz.U. z 2021 r. poz. 450 z późn. zm.)., na parkingu strzeżonym

oświadczam(y), że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania, o których mowa w: 1). art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, 2). art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, 3). art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, 4). art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,

są aktualne

1) niewłaściwe skreślić

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2, 3, 5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

 
W przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej)