ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: IR.7011.11.15.2022 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 8 ul. Syriusza 30 - wykonanie drenażu przy murach oporowych - w systemie zaprojektuj i wybuduj (2)
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert,a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
 
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej [wykonanie co najmniej jednej roboty budowlanej polegającej na wykonaniu kanalizacji deszczowej, drenażowej lub sanitarnej o długości minimum 100mb]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
     
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.
  

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej