Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

 

Lp.

Wartość brutto*

Przedmiot wykonanej usługi [należy określić czy wykonana usługa polegała na opracowaniu dokumentacji projektowej (składającej się co najmniej z projektu budowlanego) obejmującej budowę lub przebudowę drogi/dróg lub drogi/dróg dla rowerów lub ciągu(ów) pieszo-rowerowego(ych), o wartości nie mniejszej niż 200 000 zł brutto. Zamawiający nie dopuszcza zapisów np. zgodnie z SWZ, TAK/NIE]

Data wykonania

 

 

 

 

Nazwa zadania:

 

.............................................................. ...............................................................

 

Zadanie polegało na opracowaniu dokumentacji projektowej składającej się z: .............................................................. .............................................................. (proszę wskazać z jakich elementów składała się dokumentacja projektowa)

 

Dokumentacja projektowa obejmowała: ............................................................. ............................................................. (proszę wskazać czy dokumentacja projektowa obejmowała budowę lub przebudowę - wskazać konkretną nazwę; zamawiający nie dopuszcza sformułowania TAK/NIE)

 

Proszę wskazać czy dokumentacja projektowa obejmowała drogę(i) lub drogę(i) dla rowerów lub ciąg(i) pieszo-rowerowy(e): .............................................................. ............................................................... (proszę wskazać konkretną nazwę - zamawiający nie dopuszcza sformułowania TAK/NIE)  

 

* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usług niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.