______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Posiada uprawnienia budowlane do: ................................. ................................. w specjalności: ................................... ................................... Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .................................... (proszę wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Posiada uprawnienia budowlane do: ................................. ................................. w specjalności: ................................... ................................... Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .................................... (proszę wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń Posiada uprawnienia budowlane do: ................................. ................................. w specjalności: ................................... ................................... Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .................................... (proszę wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń Posiada uprawnienia budowlane do: ................................. ................................. w specjalności: ................................... ................................... Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .................................... (proszę wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeńosoba posiada ...................lat (należy wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej
specjalista do spraw sporządzania dokumentacji kosztorysowej
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej