ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: IR.7011.5.13.2025

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja nawierzchni nieruchomości wraz z niezbędną infrastrukturą w rejonie ul. W. Reymonta 18a-20 - dokumentacja projektowa 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    Posiada uprawnienia budowlane do: ............................. ............................. w specjalności: ............................. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .............................. (proszę wpisać TAK albo NIE) Projektant w branży architektonicznej bez ograniczeń       Posiada uprawnienia budowlane do: ............................. ............................. w specjalności: ............................. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .............................. (proszę wpisać TAK albo NIE) Projektant w branży sanitarnej bez ograniczeń       Posiada uprawnienia budowlane do: ............................. ............................. w specjalności: ............................. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .............................. (proszę wpisać TAK albo NIE) Projektant w branży drogowej bez ograniczeń         Specjalista do sporządzania dokumentacji kosztorysowej  
 

 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej